МВР

МВР ИП

 

Психологическо подпомагане след преживяване на остър травматичен стрес

Габриела Шопова, сектор”Консултативна психология”


І. Провеждане на дебрифинг

Въпросът за ефективността на дебрифинга, като интервенция след остър травматичен стрес, е широко дискутиран в последните години.
Нека припомним, че оригиналните цели на дебрифинга, поставени от Мичел са  намаляване на негативните ефекти от травматичния стрес при работещи в службите за спешно реагиране и стимулиране нормалните процеси на възстановяване при хора, които преживяват нормални реакции спрямо ненормални събития. Мичел и Евърли (G. Everley, Jeffrey Mitchell, 1996) предлагат седем стъпков модел за дебрифинг (включващ съответно въвеждане, стадий на фактите, мислите, реакциите, симптомите, обучение и затваряне), който се провежда между 24 и 48 часа след инцидента. Впоследствие този период е увеличен, а в широкото практическо използване на метода се наблюдават множество вариации в начина на провеждане - групово или индивидуално; задължителност или доброволност на участието; отдалеченост по време от инцидента, отвореност или затвореност на групата за дебрифинг; обхват на участниците и пр. Многото разновидности на метода се дължат до голяма степен на необходимостта от адаптиране на модела към всяка конкретна организация, група или индивид.  Има само две общи неща при всички сесии на дебрифинг:
- участниците в дебрифинга се излагат на повторно преживяване на травмата посредством актуализиране на своите спомени и чрез разказите на другите участници;
- очакваният резултат от дебрифинга е редуциране симптомите на PTSD.
Възниква въпросът: В каква степен дебрифингът осъществява тази цел? Методологически добре издържаните изследвания на ефекта от метода са малко и резултатите от тях са далеч от окончателен отговор. Част от изследванията са положителни, друга част достигат до извода, че няма разлика в психологичните последствия от инцидента за хора, с които е проведен дебрифинг и такива, с които не е, а една малка част предполагат, че дебрифингът може да причини вреда. Като следствие от тази нееднозначност, се появяват два типа обяснения за това, че провеждането на дебрифинг може да не редуцира симптомите на стрес (Jo Rick, Rob Briner; 2000):
1. Излизането от утвърдената рамка и адаптирането на метода към изискванията на организацията е довело до промяна на ефективността – напр. дебрифингът е бил зле насочен и не би трябвало да се провежда унифицирано за всички, въвлечени в инцидента; проведен е индивидуално, а не групово; провеждан е с първичните жертви на критичен инцидент, а не с  вторични (спасителни екипи), както е въведено от Mичел и пр.
2. Възможно е провеждането на дебрифинг да травматизира вторично участниците в него.
Като отговор на втората възможна интерпретация, в психологичната практика се появява управлението на стреса при критични инциденти – един метод  който много наподобява оригиналната схема на дебрифинг, но без етапи 3, 4 и 5 (съответно споделяне на мисли, реакции/чувства и симптоми).
Етапите на мислите, реакциите (чувствата) и симптомите са онази част от дебрифинга, която съдържа клиничен елемент (или елемент на грижа), за който изследванията предполагат, че е проблематичен, поради риск от вторично травматизиране на участниците.
Как стои въпросът за полезността на дебрифинга в опита на сектор “Консултативна психология”?
Стремежът да следим груповия процес в провеждането на дебрифинг-сесии, да анализираме собствените си преживявания и впечатления, да си задаваме въпроси и да търсим в екипна дискусия смислени отговори ни доведе до някои ясни заключения и разбира се, остави отворени други въпроси. Най-общо, наблюденията ни до момента, могат да се систематизират по следния начин:
1.  Дебрифингът отговаря на няколко потребности:
- на нуждата на участвалите в критичен инцидент да говорят за станалото, да го разберат и да си върнат усещането за контрол;
- на потребността на организацията да заяви интерес към засегнатите служители;
- на нуждата на индиректно включените в критичния инцидент служители да овладеят чувството си за безпомощност.
2.  Провеждането на дебрифинг-сесия в предложения от Mичел период от време е по-скоро помагащо по отношение потребността на служителите да вентилират “заливащите ги” негативни преживявания.
3. След преминаването на този интервал, разумно е да се подхожда много гъвкаво, като се преценява степента на въвлеченост на служителите в критичния инцидент. Практическата ни работа с полицейски служители след опит за самоубийство на колега, води до наблюдението, че независимо от изминалите 96 часа от инцидента, наличието на силна емоционална връзка с пострадалия поддържа травмата достатъчно актуална, така че дебрифинг сесията минава по класически вариант, като служителите спонтанно преминават към споделяне на мисли, чувства и реакции. Обратно – в сесията със служители, при които емоционалната въвлеченост беше слаба, процесът на преработка на емоциите беше видимо напреднал, което направи по-удачно затварянето на сесията след обучителен етап, но без да се преминава през стадий на реакциите и симптомите.
4. Степента на съпричастност към случилото се, сама по себе си е от изключително значение по отношение потребността на служителите да вентилират емоции, което прави много съществена правилната преценка за това, кои от тях да бъдат включени в сесия на дебрифинг и по какъв принцип да се формира групата от участници. Поради различната степен на пряко участие в дейности на мястото на критичен инцидент,  например, участниците имат различна потребност от време и възможност да говорят за случилото се  и обединяването им в една група би било фрустриращо за едните и ре-травмиращо за другите.
5. В случаи, свързани със смърт на колега, ни се струва по-удачно провеждането на дебрифинг след деня на погребението, доколкото предстоящото погребение от една страна означава несъстояло се “сбогуване” с починалия и в този смисъл е свързано с активно отричане на загубата, а от друга страна, само по себе си, е предстоящо ре-травмиране. Налага се наблюдението, че на етапа преди погребението за групата е по-актуална потребността да се “погрижат” за паметта на починалия, отколкото за себе си, което предполага, че подобни групи биха се отклонявали от рамката на дебрифинга.

ІІ. Индивидуално консултиране

В отговор на появявали се в хода на досегашната ни дейност въпроси, предлагаме кратък обзор върху две от възможните насоки за индивидуална работа с хора, претърпели остър травматичен стрес. Текстът, посветен на  посттравматичната терапия описва един еклектичен подход, който би могъл да предостави на заинтересованите колеги едно възможно помагало в практическата им дейност. Текстът, касаещ  ЕМDR – терапията е насочен към създаването на обща представа за спецификата и възможностите на този нов и сравнително непознат за България метод. ЕМDR – терапията може да бъде предложена като начин на работа от сектор “Консултативна психология” –  ИП-МВР.

А. Посттравматична терапия

Посттравматичната терапия започва с приемането, че нормалният индивид реагира на ненормални събития и трябва да мобилизира механизмите си за справяне. Тя е мултидисциплинарна и включва елементи от фармакология, медицина,  право, социална работа, психология, концепции за здравословен начин на живот. В някаква степен посттравматичната терапия изисква от терапевта гъвкавост на когнитивните нагласи, в зависимост от това, как може да се помогне най-добре на конкретния пациент ( Frank M. Ochberg;1991).
Съществуват няколко базисни принципи, залегнали в основата на  посттравматичната терапия:

1. Принцип за НОРМАЛИЗИРАНЕ
Доколкото травматизираните хора по дефиниция реагират на ненормални стресиращи обстоятелства, те могат да объркат ненормалността на травмата с идеята за собствена ненормалност.
Знаем, че съществува общ модел на посттравматично приспособяване, като чувствата и мислите, който той обхваща, са нормални, независимо  че могат да бъдат болезнени и може би - не добре разбрани от хора, които не са запознати с тях. (Емоционалният оздравителен процес включва ре-преживяване, отбягване, чувствителност и самообвинение.) В този смисъл, думата “нормално” може да означава освен здраве или “идеално състояние”, също и средно статистическо състояние (т.е нормален от статистическа гледна точка процес на протичане на болестта и процес на оздравяване). Обяснението за това, как протича нормалният процес на оздравяване, позволява на пациента да участва активно в процеса на възстановяване, с разбиране на значението на симптомите, времето, което е необходимо и сигналите за “не-нормално” протичане.

2. Принцип за СЪТРУДНИЧЕСТВО и ОВЛАСТЯВАНЕ
След преживяна травма е естествено (особено при сблъсък с насилие и чувство за безпомощност) хората да се чувстват слаби, да губят усещането си за “Аз” и собствено достойнство. Следователно е необходимо работата с тях да върви по посока на сътрудничество и овластяване.
Акцентирането, по-скоро, върху уменията за справяне на всеки пациент, отколкото на лимитите му, позволява на терапията да протича, без да се набляга прекалено на негативните характеристики и на опустошителното допускане, че виктимизацията е заслужена.
3. Принцип за ИНДИВИДУАЛНОСТ
Всеки човек има индивидуален път за справяне след преживяна травма. В контекста на посттравматичната терапия (както впрочем и при всеки друг вид терапия), това означава, че терапевтът извървява заедно с всеки нов пациент един уникален път до оздравяването, осъзнавайки общата насока и възможните “клопки”, но същевременно готов да открие нови “истини” на всеки завой.

Техники на посттравматичната терапия

Като имаме предвид мултидисциплинарния характер на посттравматичната терапия, използваните техники могат да се групират в четири  категории, които в голяма степен отразяват и относителната времева последователност на отделните стъпки:

1. ОБРАЗОВАТЕЛНИ - предоставяне на пациента на информация, касаеща базисни концепти на психологията по отношение стреса, острата стресова реакция и травматичния стрес, както и дискутиране на правовата страна на травматичната ситуация.

Често това е двустранен процес - пациентът също би могъл да има свои източници на информация, които намира за полезни и иска да обсъди с терапевта. Когато пациентът е бил жертва на насилие и впоследствие се превръща в участник в разследване и водене на дела, това предполага удължаване процеса на “стоене с травмата”  и следователно - допълнителни трудности в преработването на травматичното преживяване.
Жертвите на насилие, обикновено се третират като пионки от обезличаващата бюрокрация. Когато пациентите се сблъскат със системата на правосъдието за пръв път, разбираемо е, че могат да бъдат загрижени, смутени и объркани. В този смисъл, запознаването им с крачките, които биха могли да предприемат и правата, които имат, както и с реда на предстоящите съдебни процедури, би им дало по-голямо усещане за контрол над случващото се. Терапевтите не са прависти, но могат да имат обща представа в тази насока или да подкрепят пациента в процеса на търсене и придобиване на подходящата информация.
Макар и нетипично за нашата култура, някои терапевти въвеждат и темата за “холистичното здраве” в смисъла на Мервин и Смит-Куртц (Frank M. Ochberg, 1991), които забелязват в каква степен физическата активност, храненето, културните интереси и хумора допринасят за цялостното здраве на индивида. Обикновено пациентът избира заедно с терапевта си конкретни цели, методи и план за здравословен начин на живот, след като предварително е дискутирал с него физиологията на стреса. Когато се появи съпротива, съпротивата сама по себе си трябва да бъде обект на работа. Терапевтът не трябва да приема, че знае индивидуалните мотиви на пациента за избягване на здравословна активност. Внимателното съвместно проучване на препятстващите обстоятелства и намирането на път, който ги заобикаля, е важна част от този вид терапия.
Ако ползата от физическата активност и здравословното хранене е всеизвестна (макар и за голяма част от хората - източник на сериозни съпротиви), то въпросът за “позволяването” на хумора, след ситуация на тежка травма е изключително щекотлив, натоварен с множество морални предразсъдъци и тясно скачващ се с чувството за вина на пациента и собственото чувство за вина на терапевта. Въпреки това, терапевти, работещи в описваната модалност, споделят практически опит посочващ, че  обикновено успяват да дискутират темата за хумора, неговия положителен ефект и начините, по които можем да подобрим способността да се смеем на себе си. Те подпомагат пациентите си, като дават примери, търсят и откриват ситуации, в които пациентите използват добре чувството си за хумор.

2. ПОВИШАВАЩИ СОЦИАЛНАТА ПОДКРЕПА И СОЦИАЛНАТА ИНТЕГРАЦИЯ – увеличаване на социалните контакти, редуциране на ирационалните страхове и окуражаване за поемане на риска от нови връзки.

Най-добра подкрепа дава семейството, но дори и идеалното семейство може да бъде силно претоварено, ако един или двама негови членове са сериозно травматизирани. Следователно, терапевтът трябва да оцени силните и слаби страни на семейството и да търси стратегия за оптимално справяне.

• Посттравматична фамилна терапия
В случаите, в които терапевтът и пациентът постигат съгласие, че фамилната терапия е подходяща, първата фаза от лечението изисква колкото е възможно повече членове от семейството да разкажат за своето собствено, лично изпитание, пред което ги изправя наличието на човек с PTSD, а терапевтът трябва да покаже, че разпознава тяхното страдание и уважава реакциите им.
Втората фаза във фамилната работа предполага “рамкиране на проблема”. Всеки семеен член се окуражава да изрази собствената си гледна точка за травматичното събитие и да разбере как всеки от останалите семейни членове е бил засегнат от инцидента. Терапевтът подържа дискусията, с което променя фокуса от виктимизирания човек към семейството като цяло. Това е времето, когато трябва да се отрази, разпознае и преодолее чувството, че жертвата е виновна .
Когато някой от участниците споменава позитивни последствия от изпитанието (например по-високо оценяване на живота след близкия досег със смъртта), те трябва своевременно да се отбележат, като се усили звученето им.
Третата крачка се състои в промяна на рамката (ре-рамкиране на проблема)
След като семейните изживявания, предположения и реакции са изразени и разбрани, започва критичната работа по сливане на тези гледни точки в кохерентно цяло - процес на конструиране на оздравителна теория. (Оздравителната теория е оценка, която е споделена от всички семейни членове, отчита реакцията на всеки и допринася за чувството за семейна кохезия.).  Често този принцип се илюстрира с пример от работата с ветерани от войната във Виетнам. Един от ветераните се е чувствал отхвърлен от съпругата си, която избягвала да говори с него. Тя, от своя страна, преживявала провала си като съпруга, вследствие на това, че не може да му помогне да преодолее симптомите. В описваната фаза на терапия, той е започнал да ре-рамкира възприемането на нейното поведение от отхвърляне в сигнал за обич.( Frank M. Ochberg, 1991)
Целта на пост-травматичната семейна терапия е консенсус относно това, какво се е случило в миналото и оптимизъм, относно бъдещия капацитет за справяне. В оптималния вариант цялото семейство се сплотява около виждането, че обстоятелствата са предизвикателство, което трябва да бъде преодоляно.

• Допълнително съдействие по посока подкрепа на жертвата
Става дума за оказване на практическа подкрепа на пациентите, когато те са жертва на насилие и впоследствие – участници в съдебен процес.  Подкрепата може да се изразява например в придружаване при явяването им в съда и целия, свързан с делото, процес, при който понякога им се налага да чакат на едно място с насилника. Ако се работеше в психоаналитичната модалност, ортодоксалните терапевти биха били прави, че това подхранва зависимостта и се доближава до създаването на връзка с пациента,  но описваният вид посттравматична терапия е “прагматично” ориентиран подход и взима предвид  съществуващата реалност на ре-виктимизиране на жертвата от бюрократично подхождащи “официални лица”.

3. РАБОТА С ТРАВМАТА – включва работата със скръбта, разбиране на “страховия отговор”, който съпътства травмата, разумно използване на медикаменти за основните симптоми, преразказването историята на травмата, използване на ролева игра и пр.

• Разказване историята на травмата
Посттравматичната терапия никога не е завършена, докато пациентът не е разказал детайлите от травматизирането. Това не значи, че човек, който се е срещал с няколко терапевти, трябва да разкаже всеки детайл на всеки от тях и не значи, че едно неемоционално резюме ще е достатъчно. Хора, които имат PTSD, често се чувстват като хванати в капан от травмата. Те не са способни да си спомнят, без да се страхуват от огромната мощ на емоциите. Нерядко са “залети”от спомени, към които не искат да се връщат, но не са в състояние да спрат процеса на възпроизвеждане на травмата. Като терапевт, целта на изслушването на детайли от травматичната история е да се проговори сцената на ужас и чрез това, да се отстрани въздействието му. Пациентът трябва да чувства присъствието на терапевта в този момент. Целта е повече от катарзис – това е партньорство в оцеляването. Контролираното, споделено спомняне на оригиналното, ужасяващо събитие, позволява овладяването на преживяването на самотна дехуманизация. Тази стъпка е болезнена, но необходима и неизбежна.
Това е област, в която няма смисъл да се навлиза, преди създаването на връзка на взаимно доверие. Обикновено, терапевтът знае някои детайли от външни източници преди започването на първата сесия и ги споменава като “въпрос на факти”, но изяснява, че ще има време за споделяне на детайли, и че това време ще дойде по-късно.
Очевидно, механичното преразказване на събитията няма да помогне. Но и  неконтролираното, неочаквано отреагиране може да се окаже по-скоро ре-травмиращо, отколкото да доведе до катарзисен ефект. Съществува оптимален емоционален интензитет, достатъчно силен, за да осигури асоциация с оригиналната травма, но не толкова силен, че да заличи разпознаването на подкрепата и уважението към преживяванията.
Понякога това преразказване на травмата заедно с терапевта дава ефект веднага, но по-често едно такова връщане не е достатъчно. Аспекти от травмата все още са скрити, симптомите остават загнездени и посттравматичната терапия продължава с всички възможни инструменти.
• Потискане на симптомите
Общите посттравматични симптоми, които могат да бъдат потиснати на всеки стадий на посттравматичната терапия са: безсъние, паника, генерализирана тревожност. Лекарствата могат да помогнат за всеки от тях, но използването им крие рискове (например от зависимост) и има контраиндикации, поради което пациентът трябва да направи своя информиран избор дали да потърси и медикаментозно лечение и кога.
• Работа със загубата и процеса на скърбене
Познатите ни стадии в процеса на скърбене (отричане; гняв; пазарене; депресия и приемане), нямат ясно различима граница, като по-скоро тенденцията е те да се сливат или флуктуират във времето.
Когато осъзнаването на загубата води до голяма психична дезорганизация, психичният апарат може да поддържа отричането като форма на защита от болезнената ситуация, действаща като буфер, който позволява на човека да “спечели” малко време за реорганизация. В този смисъл, предварителното разрушаване на защитното отричане не е желателно. 
Понякога, отричането се замества с по-малко радикална защита, каквато е рационализацията. (напр. “Ако бях изпратил още един служител, той щеше да ги “покрива” и това нямаше да се случи!”).  Този вид рационализации могат да водят до чувство на гняв, ярост и обвинения към хората, които по някакъв начин се възприемат като отговорни за проблема (началниците, подчинените, самият себе си, случайни странични наблюдатели, терапевта или Бог). Те се превръщат в естествен преход към стадия на гнева, при който ролята на терапевта е да понесе и “позволи”емоциите на пациента, осъзнавайки преноса и собствения си контрапренос. Когато гневът премине в депресия, депресивните чувства, пораждани от загубата, нерядко се  утежняват от скрито чувство на вина или срам. (Човек може да се чувства виновен, че не е могъл да реагира по друг начин или че е оцелял “за сметка” на някой друг.) (Waves M.2005)
• Индивидуално търсене на смисъл
По дефиниция, породеният от някаква катастрофа стрес разклаща равновесието на индивида, разрушава връзки и отнема чувството за сигурност. Сблъсъкът с човешката жестокост пречупва усещането за справедливост и разбива приемането за цивилизоваността на света. Нещо повече - терапевти, които са работили с жертви на холокоста, откриват тези ефекти, често предавани и на втора генерация.
В този аспект Франкъл казва (В.Франкъл;2000):
“Това, от което наистина се нуждаехме, беше фундаментална промяна в нагласите към света. Ние трябваше да се научим и след това да научим отчаяните хора, че истинският въпрос не е какво очакваме от живота, а какво животът очаква от нас. Беше нужно да спрем да се питаме за смисъла на живота и вместо това да започнем да мислим за себе си като за тези, които са били запитани от живота – всеки ден и всеки час. В основата си, животът значи да поемеш отговорност за намиране  правилния отговор на проблемите му и да изпълниш задачите, които се явяват пред всеки индивид.”

Когато пациентите са “залети” от симптомите, дискусията за смисъла на живота има малка стойност. Обаче, когато нормализирането достигне до чувството за достойнство, желанието да търсиш, чувството за “Аз”, пациентите могат да поемат отговорността да търсят верния отговор за себе си. Поведението им е демонстрация на твърдението на Франкъл, дори ако не могат да формулират нещата по този начин.
В този смисъл, терапевтът има за задача да утвърждава търсенето на смисъл, да разпознава екзистенциалното отчаяние,  да конфронтира самосъжалението, да усилва разбирането за отговорността на всеки за собствения му живот.

4. ПРИКЛЮЧВАНЕ
Пациентът и терапевтът нямат трудности да усетят, кога посттравматичната терапия достига края си. Симптомите утихват, независимо че може да присъстват в някаква степен. Появява се чувство за власт и контрол. И най-важното – пациентът променя възприемането за собствения си статус от този на жертва в статус на оцелял.


Б. ЕМDR - терапия
EMDR е относително нов терапевтичен метод, създаден от д-р Франсин Шапиро – психолог, изследовател в Института за психологически изследвания - Пало Алто, Калифорния.
През 1987 година, Франсин Шапиро случайно открива, че специфични очни движения, наподобяващи движенията на очите по време на REM-фазата на съня, водят до снижаване на негативната емоционална симптоматика. Тя започва изследвания  върху този ефект, постепенно добавяйки допълнителни елементи в изграждането на един цялостен терапевтичен процес.  След поредица от контролирани изследвания, които потвърждават ефективността на създадения от нея метод (John P. Wilson, Beverley Raphael; 1993), д-р Шапиро го назовава EMDR. - „Eye Movement Desensitization and Reprocessing” – в буквален превод „Десенсибилизация и преработване посредством движение на очите".
Като терапевтичен метод, EMDR интегрира елементи от различни терапевтични подходи и ги комбинира с движение на очите или други форми на билатерална стимулация на мозъчните зони, отговорни за преработката и съхранението на информацията (Maxfield, L.2009)
По отношение на това, как се случват промените, за разлика от фундаменталната теория на психоанализата например, EMDR няма ясен отговор. Възниквайки на базата на практическия опит, EMDR е изключително практически ориентирана терапия и на този етап все още не е намерен адекватният инструмент или необходимите научни познания, които биха позволили строго научното обяснение на процеса.   Доколкото, известна теоретична платформа все пак е необходима, като че ли най-подходящи са теориите за преработка на информацията. В такъв контекст, процесът на промяна и възстановяване, случващ се вследствие на EMDR, може да бъде елементарно обяснен чрез следните основни допускания:
• Човешкият мозък възприема, преработва и складира информацията от заобикалящия го свят още преди раждането.
• Физиологичната система за преработка на информацията, както всяка от другите системи в тялото ни, се стреми към хомеостаза, здраве и оздравяване.
• Травмата е субективно преживяване. Тя е първичната основа на патологията (Не в смисъла на това, че ролята на генетичния фонд или влиянието на средата се отричат, а с разбирането, че ако имаме това, което може да се нарече “нормална генетика” и “нормална среда”, вероятността за патология не е голяма. Преминаването през травматизиращи ситуации, обаче,  води до значително нарастване на вероятността от патология. Под патология, EMDR разбира не само PTSD, което е най-видимият пример, но и афективни, тревожни разстройства, при които бихме могли да открием конкретни събития, които са довели до или подкрепили проблема.) 
• Системата за преработка на информацията преработва емоционално травматичните ситуации по начин и в посока, позволяващи адаптивен отговор, създавайки функционални паметови мрежи.
• Когато това не се случи, “пробивите” в системата за преработка на информация резултират в дисфункционално съхранени спомени, които са запазени в “суров” вид, по начина, по който са били възприети по време на травмиращото събитие и които вследствие на това генерират дискомфорт и психопатологична симптоматика.
• Ако “мрежата от спомени” съдържа непреработен материал, преживяването на всяка настояща ситуация, асоциативно напомняща миналата, се детерминира от по-ранните дисфункционални емоции, мисли, вярвания и възприятия, свързани с травмиращото събитие.
• По време на EMDR – сесия билатералното стимулиране на мозъка “отключва” нов процес на преработка на информацията. EMDR подпомага асоциативните процеси, посредством които се създават релевантни връзки и непреработените до момента паметови компоненти (визуални картини, усещания, емоции, мисли, вярвания) се трансформират в адаптивни решения. Така става възможно постепенното интегриране на “травматичната информация” в цялостния “информационен фонд” – нещо, което не се е случило в миналото.
Независимо, че интегрира елементи от други клинични подходи, ЕМDR е специфична форма на психотерапия, насочена основно към работа с физиологично съхраняваната памет (John P. Wilson, Beverley Raphael; 1993). В хода на ЕМDR сесиите, не се търсят интерпретации и не се мисли за съпротиви, всеки отговор – включително и този, който в психоаналитичната модалност бихме класифицирали като очевидна съпротива, тук се приема като част от преработката на спомена. По същия начин, по който – за разлика от когнитивната терапия – мислите и вярванията в ЕМDR са симптоми, а не причини. Разбира се, не е изключено пациентът сам да достигне до известни прозрения относно взаимозависимостите между емоции, мисли и вярвания или асоциативните връзки, които се проявяват в сесията.
Като цяло,  ЕМDR е краткосрочна терапия –  от 5 до 7 сесии с продължителност 90 минути в най-честия случай са достатъчни, за да се преодолее патологичната симптоматика при PTSD или фобия. ( Grainger, R.D., Levin, C., Allen-Byrd, L;1997)
 Нерядко, в зависимост от конкретната проблематика и заявката на пациента, използването на ЕМDR  терапия се явява като допълнение към работата в друга терапевтична модалност.
Както при всяка друга терапия, съществен е въпросът относно това, кога използването на ЕМDR е полезно и кога не е подходящо за съответния пациент. Известни показатели относно възможността за  използване на ЕМDR терапия са:
• Способността на човека да понесе “заливащите” го емоции – нещо, което е неизбежен етап от работата с ЕМDR
• Способността му да се свързва с други хора – семейство, деца, приятели
• Способността му да интегрира информация 
• Клиничната картина – ако пациентът е суициден, психотичен, с тежка наркотична или алкохолна зависимост, с множествено разстройство на личността или остра дисоциация, като правило ЕМDR не се използва.
• Медицинският статус – епилепсията и актуалните сърдечни болести са противопоказание, предвид очакваните остри емоционални реакции в терапията. Няма доказателства, че ЕМDR се отразява зле при бременност, но все пак, през първите три месеца на бременността използването на този подход не е препоръчително.
Петте най-нови изследвания с хора, оцелели след събития като изнасилвания, тежки загуби, участия в бойни действия, природни бедствия и пр. установяват, че 84 - 90% от пациентите не показват симптоми на РТSD след EMDR терапия и ефектът е продължителен във времето (Marcus, S., Marquis, P. & Sakai, C; 2004). Вследствие на това, EMDR е официално приета, като един от подходите за лечение на PTSD в Северна Ирландия, Холандия, Швеция, Германия, Белгия и Израел, и се препоръчва от Американската психиатрична асоциация (2004).
Предвид своята краткосрочност, EMDR се очертава като подходящ терапевтичен подход за работа със служители, по-дълбоко засегнати от преживян травматичен инцидент, за които участието в дебрифинг-сесия би било ефективна, но недостатъчна психологична помощ.


Литература:

1. Виктор Франкъл. Увод в логотерапията. Смисълът в живота.”Планета3”НБУ, 2000.
 2. Р.Йорданов, Б. Зарбова, Стрес при критични произшествия и приложение на метода дебрифинг сред полицейските служители. 30 години институт по психология. Юбилеен сборник – МВР,2001.
3. Frank M. Ochberg - Department of Psychiatry, Michigan State University, East Lansing, Michigan 48824. Posttraumatic therapy Psychotherapy,  No. 1, Spring, 1991.
4. G. Everley, Jeffrey Mitchell “A Primer on critical incidents stress management” The critical incident stress foundation, 1996.
5. Grainger, R.D., Levin, C., Allen-Byrd, L.& Lee, H. An empirical evaluation of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) with survivors of a natural catastrophe. Journal of Traumatic Stress, 10, (1997).
6. Jo Rick, Rob Briner, Trauma management versus stress debriefing.  What Should Responsible Organisations Do? Institute for Employment Studies; January 2000
7. John P. Wilson and Beverley Raphael. International Handbook of Traumatic Stress Syndromes Plenum Press, New York, 1993.
8. Maxfield, L. EMDR Milestones: The First 20 Years. Journal of EMDR Practice and Research, Vol.3, Number 4;2009. 
9. Marcus, S., Marquis, P. & Sakai, C. Three- and 6-month follow-up of EMDR treatment of PTSD in an HMO setting. International Journal of Stress Management, 11, 2004.
10. Raymond B. Flannery, Jr., PhD and George S. Everly, Jr., Ph.D.; Crisis intervention – a review International journal of emergency mental health, vol.3, 1997.
11. Van der Kolk, B., Spinazzola, J. Blaustein, M., Hopper, J. Hopper, E., Korn, D., & Simpson, W. A randomized clinical trial of EMDR, fluoxetine and pill placebo in the treatment of PTSD: Treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 2007.
12. Waves M.Training manual CMHA BC Division Consumer Development Project 2005.